Dieci cose che avrei voluto sapere sui tendini

1 - I tendini sono strutture robuste

Il movimento di un segmento corporeo è determinato dall'azione di una catena costituita dall'osso, dal tendine e dal muscolo.

Un tendine sano è delle tre la parte più resistente. Un sovraccarico improvviso, per un errato movimento o una caduta, stacca il margine osseo, strappa il muscolo ma non può rompere il tendine.

Secondo un modello elaborato da ricercatori australiani (JL Cook, E Rio, CR Purdam, SI Docking) non sono microlacerazioni o fenomeni infiammatori a causare la tendinopatia ma un processo promosso dall'inattività o, al contrario, da un errato carico per quantità o qualità.

Il sovraccarico improvviso o prolungato nel tempo innesca una serie di eventi che portano dapprima a stadi successivi di “reattività” e di “alterata riparazione” della porzione di tendine interessato, seguiti, se il carico resta invariato, da uno stato “degenerativo” verosimilmente non reversibile.

Un tendine tendinosico può lacerarsi.

2 - Come si presenta un problema a un tendine

Il dolore e, di conseguenza, l’impossibilità ad eseguire il gesto liberamente è in genere il problema principale. In questi casi sono spesso coinvolte le strutture che circondano il tendine.

In alcuni stadi evolutivi la clinica può invece essere silente. In tal caso solamente con l’ecografia e la risonanza magnetica si possono evidenziare le alterazioni anatomiche (la tendinosi) in assenza di dolore o di minore funzionalità.

Molto più raramente l’evento che fa sospettare l’alterazione del tendine è una minore efficienza del gesto atletico.

3 - Tendinite, tenosinovite, peritenonite, borsite

Le borse e le guaine sinoviali sono “palloncini” più o meno allungati, delimitanti una cavità virtuale contenente una minima quantità di liquido, che avvolgono o comunque proteggono i tendini dallo sfregamento su superfici ossee o fibrose.

Alcuni tendini non sottoposti a sfregamento, il tendine d’Achille ad esempio, non sono avvolti da guaine sinoviali ma da una membrana fibrosa in singolo strato detta peritenonio.

La “tendinite” non è primitivamente un processo infiammatorio (e per questo si definisce più correttamente “tendinopatia”).

Una vera reazione infiammatoria non ha luogo nel tendine ma nelle guaine che lo avvolgono o lo proteggono quando un carico inadeguato causa microlacerazioni del tendine o, direttamente, per eccessivo sfregamento del tendine sovraccaricato.

4 - Le cause: il sovraccarico, il conflitto

Sono molte le sindromi cliniche riguardanti i tendini che agitano le notti insonni degli sportivi di lungo corso: estensori e flessori del polso, cuffia dei rotatori, gluteo medio, hamstring, rotuleo, achilleo, fascia plantare …

Sono causate da sovraccarico (per intensità, qualità o durata) o da conflitto con altre strutture (ossee o legamentose).

Alcuni tendini non devono sopportare solamente la tensione ma, appoggiandosi a protuberanze ossee, sono sottoposti anche a un carico di pressione.

Il tendine d’Achille, ad esempio, sopporta tre diversi eventi:

- il carico statico (il peso che deve sopportare a piede fermo o, ancora maggiore, durante l’accelerazione);

- l’assorbimento elastico delle forze che poi restituisce (con allungamento e accorciamento) nella camminata e, soprattutto, nella corsa e nei salti;

- la compressione del tratto preinserzionale sul calcagno (l’entesi), durante la dorsiflessione del piede (l’avampiede verso l’alto).

Oltre alla possibilità di infiammazione reattiva della borsa retrocalcaneale l’evento caratteristico è la formazione di grossolane calcificazioni. Le cellule immerse nel tendine in prossimità della sua inserzione sull’osso vivono nell’incertezza della loro funzione e si trasformano in cellule più adatte a sopportare la pressione, cioè dapprima in cartilagine e, successivamente, in osso.

5 - Nutri il tendine con il giusto carico

Un tendine è costituito da numerosi sottili fasci di fibre collagene, separati da guaine, immersi in un gel viscoso composto da zuccheri e proteine, insieme a cellule, i tenociti, che producono entrambe le altre componenti.

Pochi vasi sanguigni e nervi corrono prevalentemente in superficie addentrandosi lungo le guaine.

I tenociti sono cellule sofisticate, nel tendine sano allungate e dotate di sottili prolungamenti, connesse alle altre cellule con legami che consentono una comunicazione simile a quella delle cellule nervose.

Un adeguato carico di tensione ne determina la forma, l’espressione dei geni, la produzione del collagene di tipo I, il più resistente, che sotto la guida delle cellule stesse si allinea e “polimerizza” a formare fibre resistenti.

Un carico eccessivo o l'inattività prolungata determinano un’alterata proliferazione e una forma più tozza delle cellule e la produzione di tipi di collagene meno resistente.

Nel quantificare il carico è sottile la linea di demarcazione tra il "poco”, il “giusto”, il “troppo”.

6 - Treat the donut and not the hole

Le zone di tendine alterate non “sentono” più il carico e sono quindi molto difficilmente riparabili.

E’ molto probabile che le aree di tendinosi nel tendine non regrediscano anche se le terapie hanno portato al miglioramento o anche alla scomparsa dei sintomi.

Uno dei citati ricercatori australiani ha efficacemente sintetizzato l’obiettivo della riabilitazione che può essere quello di ottimizzare le condizioni “della ciambella” piuttosto che di occuparsi del “buco” al suo interno.

Un adeguato programma di esercizi è certamente necessario per prevenire la patologia tendinea e, per quanto possibile, trattarla.

Un chirurgo ortopedico svedese, Hakan Alfredson, appassionato runner, andò incontro anni fa a problemi ai tendini d’Achille. Visto che il problema, nonostante il riposo, persisteva cercò ripetutamente di convincere il suo capo a operarlo. L’intervento in caso di tendinopatia consisteva nell’asportazione di zone degenerate di tendine o alla scarificazione delle fibre nell'intento di promuovere la guarigione. Il capo ripetutamente rifiutò l’intervento, forse per evitare una lunga assenza dal lavoro del suo assistente. Alfredson decise allora di riprendere l’attività con esercizi specifici, convinto che se così facendo avesse rotto il tendine il capo lo avrebbe dovuto operare. Incredibilmente nell’arco di due settimane il dolore migliorò fino a scomparire. Mise quindi a punto un protocollo di esercizi che applicò ai venti pazienti che erano in lista d’attesa per l’intervento. La maggior parte di questi ebbe ottimi risultati e Alfredson divenne uno dei maggiori esperti di tendini del mondo.

Al suo protocollo si affiancò un altro protocollo, meno prudente e più adatto ad atleti di alto livello, ideato da una fisioterapista svedese, Karin Silbernagel.

Questi due programmi di esercizi riabilitativi per la tendinopatia achillea sono oggi i più utilizzati. Le basi teoriche possono essere applicate anche a altre patologie tendinee.

7 - Il dolore

Il dolore che origina dal tendine è determinato dall’iperattività di recettori e di fibre nervose ed è influenzato da un fenomeno definito “sensibilizzazione centrale”: le aree del cervello che ricevono il relativo segnale aumentano progressivamente la loro sensibilità.

Su questo si basa il razionale di alcuni trattamenti. Il distruggere i piccoli vasi sanguigni e le fibre nervose che circondano il tendine con onde d’urto e infiltrazioni porterebbe all'interruzione del circolo vizioso.

Analogamente potrebbero in parte agire i programmi di riabilitazione.

Gli antinfiammatori comunemente usati sono quindi certamente utili per ridurre il dolore determinato dalle strutture peritendinee mentre sono poco utili nella gestione del dolore che deriva dall'alterazione del tendine stesso. Secondo alcuni ricercatori potrebbero anche ostacolare la guarigione di tendini lacerati.

8 - Farmaci dannosi

Solamente l’assunzione orale e parenterale di antibiotici appartenenti alla classe dei fluorochinoloni (il più usato è la ciprofloxacina) hanno dimostrato di predisporre i tendini alla rottura.

Questo significa che chi deve usare assolutamente quella classe di antibiotici (peraltro in genere sostituibili con altre molecole) deve interrompere l'attività fisica intensa e che sportivi professionisti o amatori particolarmente impegnati devono evitare l’uso di tali farmaci.

Il rischio di rottura tendinea aumenta con la durata del trattamento, con l’età e con il contemporaneo uso di cortisonici.

9 - Integrazione

Il collagene è la proteina maggiormente rappresentata nel corpo umano (un quarto del peso delle proteine totali, il 6% del peso corporeo). La sua composizione è semplice e caratterizzata dalla presenza prevalente di pochi aminoacidi (glicina, idrossiprolina e idrossilisina) insieme a quantità minori di vari altri aminoacidi. Sono in commercio innumerevoli integratori specifici contenenti collagene, aminoacidi e altri componenti tra cui la vitamina C, fondamentale per la sintesi.

Ma la produzione di nuovo collagene è, nei tendini degli adulti, molto ridotta per cui, se ci si alimenta correttamente, un’integrazione non sembra essere utile al mantenimento della salute dei tendini e alla loro guarigione.

10 - La terapia fisica e le infiltrazioni

Molti studi scientifici suggeriscono l’utilità delle onde d’urto a bassa intensità nella terapia in alcune tendinopatie.

Dubbio resta il meccanismo d’azione (dissoluzione delle calcificazioni, promozione della guarigione, riduzione del dolore per distruzione delle terminazioni nervose).

Le infiltrazioni di farmaci e sostanze possono essere fatte nelle guaine e nelle borse sinoviali, nei tendini, in prossimità dei tendini.

Non si può fare genericamente “un’infiltrazione”: è importante sapere con certezza dove si inietta la sostanza.

In questo senso la guida ecografica è utile per posizionare correttamente l’ago.

Cortisonici e anestetici: utili, certamente, nelle guaine e nelle borse sinoviali per togliere il dolore e ridurre l’infiammazione. Non devono essere iniettati nei tendini.

Polidocanolo: la sostanza usata per le iniezioni sclerosanti nelle varici venose. Utile se iniettato in prossimità dei tendini d'Achille per distruggere piccoli vasi sanguigni e, di conseguenza le terminazioni nervose, con riduzione del dolore. In modo analogo funziona l’infiltrazione di grandi volumi di soluzione fisiologica.

Acido ialuronico: certamente utile nelle cavità articolari (ginocchio, anca, spalla).

PRP (plasma arricchito di piastrine): da prelievo di sangue del paziente. Contiene sostanze attive e fattori di crescita. Molto utilizzato nel mondo, anche da atleti di punta, ma la sua efficacia non è mai stata dimostrata in modo definitivo.

Cellule staminali: sono la nuova frontiera. Isolate con vario grado di purezza dal grasso addominale del paziente, ottenuto per aspirazione, sono utilizzate nell’ipotesi che le cellule possano “imparare” a produrre le componenti del tendine. Anche in questo caso i risultati sono tutti da dimostrare.

Nota:

Tutte le affermazioni si basano su quanto evidenziato da studi scientifici recenti, reperibili nella letteratura medica.

La fonte più preziosa è il sito PubMed.gov della National Library of Medicine US National Institutes of Health.